СМИ о Нас! Владимир Климов: Доктор может мало сказать, но много сделать для пациента
04.12.2015
Гематолога Владимира Климова, много лет работающего в поликлинике рыбаков, структурном подразделении ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» можно назвать классическим «говорящим» врачом. Для него лечить пациента, значит не только прописывать ему лекарства и назначать капельницы, но и подолгу разговаривать с ним. Несмотря на то, что пациентов у гематологов с каждым годом становится только больше, Владимир Сергеевич все равно находит для этого время. Ведь порой человеку не столь важно лечение, сколько внимание к его проблеме. Впрочем, начитанность и всесторонняя заинтересованность доктора позволяет ему поддерживать беседу с разными пациентами.
Врач «говорящий»
– Владимир Сергеевич, можете продолжить фразу — «Медицина — это…»?
— …Смесь ремесла, искусства и науки с оттенком артистизма. Безусловно, артистизм хирурга проявится в операционной, а тот, кто работает при помощи языка и ручки, должен уметь говорить. Некоторым пациентам порой достаточно того, что врач все понятно и доступно объяснил, и больным уже кажется, что их хорошо лечат. Сделайте что-то оригинальное, и пациент это обязательно оценит. Тем более, если вы подкрепите свое действие эмоциями. Поэтому никакого секрета здесь нет: поговори с пациентом, поддержи его добрым словом, и он пойдет на контакт.
— Перед тем как поступать в мединститут, вы случайно о театральном училище не думали?
— Если ты работаешь в медицине, то говорить приходится довольно много — никакого театра здесь нет. Тем более, не забывайте: когда мы учились, то получали базовое университетское образование. Первые два года в институте нам преподавали латынь, историю, философию — просто готовили людей. Тем более что первые два-три года студентов практически не допускают к пациентам, а когда этот рубеж пройден, и человек решает продолжает учиться дальше, то постигает уже клинические дисциплины. Патологические физиология и анатомия в медицинском институте — два базовых экзамена, как и курс пропедевтики и введение во внутренние болезни. Это основные мерила того, что ты выбрал свою профессию.
И пока мы учились, нас учили говорить. До сих пор помню, как сильно спорили с преподавателем философии о том, нужен ли нам этот предмет. Мы отчаянно доказывали ему, что будущим врачам эта дисциплина ни к чему, а преподавателя это веселило. Доходили в спорах до того, что начинали понимать: используем в них то, что отрицали — например, логику. И уже потом осознали, что гуманитарные науки были для нас не лишними.
— Многие ваши коллеги, работающие в медицине много лет, признаются, что начали уставать от пациентов.
— Понимаете, можно сильно любить пациентов и переживать за них, но не показывать своих чувств. Я знаю много врачей, в том числе и моих учителей-гематологов, которые делали именно так. Двое из тех, кто меня учил, и вовсе имели статус довольно нелюдимых, немногословных людей. Но я всегда видел, что внутри них бушуют страсти, люди они привыкли переживать их внутри себя. Поймите, можно сказать пациенту ласковое слово, но ничего не сделать. А можно ничего не сказать, но сделать для человека все, что ты только можешь, но он этого не поймет.
Есть очень тонкая грань между понятиями «сказал» и «сделал». Наблюдательный человек всегда поймет, что порой молчаливому доктору не все равно. Задача науки, которой я занимаюсь, – сохранение продолжительности жизни человека. И когда я вижу, что человек с серьезным заболеванием продолжает долго жить у такого нелюдимого и нелюбимого доктора, то понимаю: коллега делает свое дело на совесть.
На мой взгляд, нужно всегда говорить пациенту о том, что ты делаешь. Например, если человеку предстоит довольно болезненная процедура или небезопасное для здоровья лечение, то уровень доверия пациента к доктору должен быть очень высок. Я принадлежу к еще тому поколению, при обучении которого использовался старый закон советской медицины — не надо говорить человеку о том, что у него за болезнь. Возможно, такой подход был гуманным, потому что те учебники по гематологии и онкологии были написаны очень хорошо и красиво. Но когда вы начинаете их читать, то можете заметить крайне странную вещь — там нет описания лечения болезней. Соответственно, их и не лечили, и говорить с пациентом было попросту не о чем. Ему делали пункцию костного мозга, назначали препараты и отходили в сторону.
Потом появились новые методы лечения и препараты, которые нужно было назначать. И тут начались определенные проблемы, потому что онкология чаще всего встречается у людей пожилого возраста, с определенными взглядами на жизнь. Большинство думает, что при онкологии необходимо что-то удалить хирургическим путем или облучить. Вспомните фильм Михаила Ромма «Девять дней одного года», когда главный герой, физик-ядерщик, после облучения говорит: «Ведь ничего же не болит, но через неделю я должен умереть». А теперь представьте, как объяснить пожилому человеку, что ему необходимо пить препараты, после которых он будет испытывать определенный дискомфорт, но будет жить еще несколько лет. Часто пациент задает вопрос: «А какой в этом смысл?»
По закону мы сейчас говорим пациентам об их состоянии. Многие родственники начинают к этому адекватно относиться, но проблемы еще остаются. Например, сидит на приеме пациентка из края с заболеванием крови. Рядом внучка, которая живет во Владивостоке. Я начинаю говорить о лечении и диагнозе, а мне в ответ представитель молодого поколения ставит в упрек то, что я рассказываю такие вещи. И тогда я задаю стандартный вопрос: а вы будете проходить лечение вместе с ней, следить за состоянием ее здоровья? И выясняется, что родственницу посещают только раз в году. В таком случае, не надо мешать человеку выслушать информацию, которая поможет ему жить дальше. Тем более, нередки случаи, когда уже на приеме пациент слушает меня и сразу проверяет услышанное в своем гаджете. И прочитав то же самое в интернете, понимает: можно доверять моим словам.
Гематолог словно «сито» для всех больных
— Сегодня в приморской медицине острый кадровый дефицит. Как обстоят дела в гематологической службе?
— Согласно приказу Министерства здравоохранения, один гематолог положен на двести тысяч человек. Во Владивостоке прием должны вести два гематолога, с учетом взрослого населения. На остальной край положено пять специалистов. Получается, что в столице Приморья прием веду только я, еще два доктора принимают в Уссурийске и Находке.
Каждый день нам приходится объяснять, что гематолог — это не гадалка, которая гадает по анализу крови. Четверть всех пациентов приходят на прием, чтобы узнать, что у них все в порядке, и нужно идти к другим врачам. Соответственно, растет наша загруженность. С другой стороны, даже среди этого процента «прячутся» заболевания крови. Раньше анализ крови делался всего по трем показателям — определялся уровень гемоглобина, лейкоцитов и сои. О тромбоцитах и речи не шло. В Приморском крае его делали только в определенных больницах, хотя это практиковалось во всем мире.
— В гематологии знания обновляются быстро?
— Представьте ситуацию двадцатилетней давности — привозят пациента шестидесяти лет с инсультом, который уже потерял возможность говорить. Анализ крови показывает, что у человека в организме накопилось огромное количество тромбоцитов, то есть он болел хроническим заболеванием крови, из-за чего и произошел инсульт. Потом выходит исследование, что такое заболевание появляется у пациентов 50-60 лет. Но затем человечество изобретает автоматический анализатор крови. Первый такой аппарат во Владивостоке появляется в холдинге «Дальморепродукт». И в начале девяностых я вижу просто вал больных, недовольных своим работодателям, потому что комиссия отстраняет их от работы. У абсолютно здоровых людей выявляется низкий уровень тромбоцитов, они имеют скрытые заболевания крови, например, иммунную тромбоцитопению, которая грозит кровотечением в море. У части пациентов этот уровень наоборот высок, то есть на лицо лейкоз тромбоцитарных клеток. И такие аппараты появляются во всем мире. Через несколько лет выходит новая монография о том, что больные заболевают гораздо раньше 50-60 лет.
Наука развивается стремительно, и через тридцать лет кто-то скажет, что мы используем неэффективные препараты, как когда-то мы сами применяли хлористый калий, а потом от него в итоге отказались. Количество латентных больных выросло – если десять лет назад у меня было 148 больных, то сейчас их 800, при том, что население края уменьшается. Просто наши знания стали шире, а препараты лучше.
— Вашим учителям многое из того, что доступно вам, и не снилось.
— Я помню, как мои учителя рассказывали нам о том, что хотели бы иметь в нашем возрасте те препараты, которые есть сейчас. Потому что тогда их пациенты просто погибали. Например, есть такое заболевание, как малокровие, вызванное дефицитом в организме витамина B12. Он необходим, чтобы в организме образовывались тромбоциты. При заболевании отмечается старческая бледная немощь, человек худеет, его лицо становится желтым и дряблым, появляется жжение в языке, в кончиках пальцев рук и ног. В итоге слабость нарастает, человек впадает в анемическую кому. До 1914 года это заболевание считается неизлечимым.
Потом ученые открывают группы крови, и человечество учится переливать кровь. В итоге такие больные превратились в вечных вампиров, они находились в институтах или в отделениях, где им постоянно переливали кровь. Правда, трансфузии можно было делать ограниченное число раз, и человек все равно погибал от осложнений. Но медицина развивалась, и кто-то догадался дать таким больным перетертую сырую печень, совершенно отвратительное блюдо. Но в итоге оно спасало жизни. Представьте качество жизни людей, которые были вынуждены это есть. Потом уже ученые вывели из печени экстракт, а потом и сам витамин.
Так вот учителем моего учителя, академика Андрея Ивановича Воробьева, был небезызвестный академик Иосиф Абрамович Кассирский. Именно при нем и был изобретен метод лечения витамином B12. Андрей Иванович рассказывал нам в начале девяностых о том, что он не мог понять, чему радовался тот старик, когда в клинику привозили тяжелейшего больного с анемической прекомой и витамин B12-дефицитной анемией. Медицинская сестра торжественно выходила с ампулой витамина (он стоил 10-15 копеек) и делала инъекцию. Кассирский каждый день ходил к этому пациенту, водил к нему своих ассистентов и восторженно говорил — смотрите, он выздоравливает.
— Но для него это все воспринималось совсем по–другому…
— Да, это был человек, видевший на своем веку столько смертей от этой болезни, что был несказанно счастлив, когда узнал, что ее можно лечить.
Другой пример, уже из моей практики. Есть очень много форм острых лейкозов. Например, острый промиелоцитарный, раковой лейкоз, при котором пациент умирает быстрее от кровотечения, чем от белокровия. Раньше его было практически невозможно лечить, больным литрами переливали плазму, но практически никто из них не выживал. Потом мы узнали, что в Китае таких больных активно поили морковным соком. И оказалось, что это действует, поскольку выживаемость пациентов хорошая.
Затем в Поднебесной обнаружили растение, которое содержит много витамина А, и на его основе сделали препарат. Сейчас, если таким пациентам вовремя поставить правильный диагноз и прописать препарат «Весаноид третиноин» (из так называемого «морковкиного» дерева) и несколько капельниц, то они выживают в 90% случаев. Я понимаю, что уже мои ученики будут знать об этом методе так же, как и мы о витамине В12.
Но на этом китайцы не успокоились — они дошли до мышьяка. И, смешав его триоксид с таблетками ретиноевой кислоты, объявили, что теперь можно отказаться и от капельниц — главное, вовремя поставить диагноз и назначить курс этих препаратов. Пока что в России они запрещены, но полагаю, что это ненадолго.
— Наверняка, таких революционных открытий в медицине XX века накопилось немало.
– Именно. Еще один пример. Раньше в больницах были гастротерапевтические отделения. Там находились больные с гастритами, язвами, циррозами печени. Многим из них ставили диагноз «алкоголизм». Но это были вполне адекватные люди, которые не злоупотребляли спиртным. Врачи понимали, что где-то кроется подвох. В то время мы уже знали о существовании гепатитов А и В. Но один из преподавателей сказал тогда нам, что в Америке открыли третий вид. И кто-то уже написал диссертацию на эту тему, озаглавленную «Ни Т, ни В лимфоциты, при ни А, ни В гепатите». Диссертационный совет тогда воспринял это как неудачную шутку. Но буквально через год из-за океана начали поступать сообщения об открытии нового вида гепатита, получившего литеру «С».
Выяснилось, что заболевание смертельное, и пациенты во всем мире жили с инфекционной болезнью. Они находились вместе с другими пациентами и получали лечение с использованием многоразовых шприцов. Позже медицина перешла на одноразовый инструментарий. Гепатит С начали лечить инъекциями интерферона. Прошло двадцать лет, и появились таблетки, прием которых давал высокий результат выздоровления пациента за два-три месяца, вместо годового лечения интерфероном с гораздо более худшим эффектом.
— У вас много знаний из пограничных дисциплин. Так кто же такой сегодняшний гематолог?
— Главная задача — правильно отобрать пациентов. Как в Приморском крае появились отделения гематологии? Сначала из терапии выделялась кардиология, затем была очередь за пульмонологией, гастроотделениями. В терапии скапливались пациенты с заболеваниями внутренних желез (сахарный диабет, патологии щитовидной железы) и системы крови. И когда я только начинал работать в стационаре, то в терапевтическом отделении половина из 60 коек была предназначена для больных сахарным диабетом, половина — с заболеваниями системы крови. В него свозили всех тяжелых больных с непонятным и неуточненным диагнозом. Потому что изменения в анализе крови происходят при любом заболевании.
— Да, работа не из легких.
— В медицине существует три вида мышления — симптоматическое (что-то болит), синдромальное (что-то болит, но при определенном движении или положении) и клиническое. При последнем в голове у врача сразу прокручиваются все симптомы и синдромы пациента, и он, глядя на больного, ставит диагноз.
Интернатуру я проходил в Арсеньеве. Наш заведующий Валерий Александрович Варлаков учил мыслить клинически. Он отводил нас в приемное отделение, осматривал пациента, ненадолго показывал его нам и просил выдать диагноз. Или нужно было правильно улавливать запахи — например, сахарный диабет пахнет яблочным уксусом. Тяжелая одышка — верный признак бронхиальной астмы. Все это примеры клинического мышления. Больной может обижаться на тебя, что ты не уделяешь ему должного внимания, но врачу больше нечего сказать, он поставил диагноз.
В Москву, в Москву!
— После Арсеньева куда вас занесла судьба?
— Гематологии я научился в Москве. Еще одну важную роль в моем образовании сыграл будущий академик Валерий Григорьевич Савченко. Тогда он был молодым человеком, ассистентом кафедры, много выезжал за рубеж. На обходах, выходя с ним в коридор, мы узнавали о гематологии больше, чем из книг.
Последний раз я был в Москве в сентябре, на месячном курсе повышения квалификации. Было две группы — врачей со стажем и молодых специалистов, приехавших на первичное прикомандирование. Наше общение с лекторами довольно свободное и непринужденное, потому что мы учились и взрослели вместе с ними.
Почти каждый вопрос лектор предвосхищает, зная, чем живет гематология во всей стране. Многие профессора не стесняются сказать, что их время уже ушло. Один из них, уже не работающий в профессии, но написавший много авторитетных для нее книг, по которым я учился, сказал, что в его времена описанное заболевание было неизлечимым. А теперь сказать молодежи ему больше нечего, поэтому он готов спокойно отойти в сторону и дать дорогу молодым.
Литература — вторая натура
— Судя по уровню ваших знаний, медицина – далеко не главное увлечение в вашей жизни.
— Литература — любовь с детства, книги всегда были моими друзьями. Я из семьи военных, и в нашей семье не было ничего дороже, чем книги, потому что государство обеспечивало всем остальным. Библиотека насчитывала полторы-две тысячи книг. Телевизоров в то время не было, и приходилось много читать. Одной из привилегий военных в то время считалась возможность выписывать журнал «Огонек». В свою очередь, его подписчики могли выписать книги. Чехов — 14 томов, Пушкин — 10, Лондон, Купер…
— Запрещенные книги тогда еще оставались?
– Да, но были исключения. Мой отец любит приводить один пример. Есть, например, роман, запрещенный в СССР. Однако, в русскоязычном журнале «Солнце Киргизии» власти его разрешают печатать. И тираж этого журнала взлетал многократно. Я всегда недоумевал, зачем нам эта макулатура? А там, между прочим, печатался Солженицын.
При желании можно было достать и Булгакова. В средней Азии это было тоже разрешено. Но другой поразительный пример: полузапрещенную литературу можно было найти и в Приморье. Когда я был студентом, то работал в стройотряде, который строил дома и рыбный завод в поселке Светлое на севере края. Там был книжный магазин, располагавшийся в бывшем лагерном бараке. Тамошний выбор поражал — собрание сочинений Джером К. Джерома, Диккенса, Бунина, Пастернака. Кто там все это читал, так и осталось для меня загадкой.
— Будущий доктор должен был читать Булгакова.
— Я помню, как спектакль по «Мастеру и Маргарите» ставил еще Ефим Звеняцкий. Все сходили на него, но никто ничего не понял, поскольку не был знаком с первоисточником. И я нашел произведение в литературном журнале. Главное, надо знать, где это искать. Для того чтобы что-то запретить, сначала это нужно было напечатать. Библию сжигали, но ведь ее читали.
— Врач в русской литературе — представитель интеллигенции. Насколько этот образ изменился за много лет?
— Я был в доме, где родился и жил Михаил Булгаков. Он, конечно, был интеллигентом, но, прежде всего, осознавал свою ответственность за свое дело. Врач — не что-то особенное, это человек, выполняющий свою работу. Для меня есть люди, которые действительно осваивают особенные профессии. Я, как человек, много времени проведший в сройотрядах, очень уважаю профессию строителя. У меня среди пациентов есть люди, которые строили этот город. Для меня огромное удовольствие поговорить с ними.
Одна старушка рассказывала о том, как была комсомольской активисткой и вагоновожатой. Ей дали право провести первый трамвай с прицепом на Сахалинскую. Девочкой гордилась вся семья. Ее любили и за то, что она берегла своих пассажиров. Маршрут от центра города до Первой речки, был тогда криминальным — в вагонах вовсю орудовали карманники. И бабушка вспоминала, что знала в лицо их всех, но боялась вступить в открытый конфликт. Поэтому, когда видела в зеркало заднего вида человека, который собирался резать сумку, то резко нажимала на тормоз. Вагон останавливался, все пассажиры падали, а преступник не доводил дело до конца. Разумеется, пассажиры были недовольны. Однако девушка понимала, что если она предупредит в открытую, то ей никто не поможет, а на конечной станции преступники с ней разберутся.
И потом многие пассажиры это поняли. И на перегонах некоторые из них заранее молча хватались за поручни. Девушка заслужила молчаливое согласие людей и звание надежного человека. Мне очень понравился ее рассказ, ведь профессия врача заключается в том же: нужно вовремя понять, когда нужно взяться за тормоз и когда его отпустить.
http://vladmedicina.ru/articles/vladivostok/2015-12-01-vladimir-klimov-doktor.htm
